신 고 서

접수일자 :       .     .     .                                          접수자:               (서명)

사건번호 :

신고인	이 름
	소 속			학번 또는 직급
	휴대전화			이메일
	성별			내국인 □ 외국인 □
피해자	이 름
	소 속			학번 또는 직급
	휴대전화			이메일
	성별			내국인 □ 외국인 □
* [신고인과 피해자가 다를 경우] 신고에 대한 당사자의 동의가 있었습니까? 예 □ 아니오 □
피신고인	이 름
	소 속			학번 또는 직급
	휴대전화			이메일
	성별			내국인 □ 외국인 □
	피해자와의 관계	□ 아는 사람	□ 동료 □ 선배 □ 후배 □ 연인 □ 교수 □ 제자 □ 상사 □ 부하 □ 기타 ( )
		□ 모르는 사람	□ 학내관계 있음 □ 학내관계 없음
* 사건 조사에 도움이 될 수 있는 내용 (피신고인에 관한 정보 등)

1. 피해사실

① 일시

② 장소

⓷ 피해 내용 (간단히 작성하시기 바랍니다)

⓸ 사건 발생 시 피해자의 대응

⓹ 피해자의 대응에 관한 피신고인의 반응

⓺ 피해자가 원하는 조치 (중복 응답 가능)

□ 법률자문     ·  □ 심리상담     ·  □ 학내 규정에 따른 조치

□ 조정·중재       □ 개인적 수준의 대응 (사과, 재발방지 약속 등)

□ 기타  (                                                   )

2. 증인

- 피해사실을 보았거나 잘 알고 있는 사람이 있으면 기재하여 주시기 바랍니다.

3. 참고 자료

- 피해사실을 증명하는 데 도움이 되는 자료가 있는 경우,

아래에 그 자료명을 기재하고, 신고서 뒷면에 첨부하여 주시기 바랍니다.

* [개인정보 수집·이용에 관한 동의]

광주대학교 성희롱 고충상담실에서는 는 상담 및 조사의 원활한 진행과 피해자 보호 등을 위하여 신고인이 기재한 정보를 수집·이용하고자 합니다. 신고인은 정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 다만, 동의를 거부할 경우 원활한 사건 조사 등에 제한을 받을 수 있습니다.

위 개인정보 수집·이용에 동의하십니까?        예 □  아니오 □

신고인             (서명 또는 날인)